-　Quantum Japan　ユーザー（メンバーズ）登録用フォーム　−

弊社製品ご使用の方はこのフォームを使ってユーザー登録することができます。ご購入頂いた方はもちろん、例えば中古艇購入時について来たなどといったご購入履歴な無くてもクァンタム・ロゴ（ステッカー）が貼ってあれば同じように登録可能です。また、セイルだけで無くブーム・カバーやデッキ・カバー、ウェアやバッグなど関連グッズをお持ちの方でも結構です。

また、他社製品をご使用でも下記のような弊社からの情報を希望される方はメンバーズ登録をすることができます。

ユーザー（メンバー）登録をして頂いて、且つ情報提供を希望された方には
  • ホームページ更新情報
  • 新製品情報
  • 各種キャンペーン情報
などご案内させて頂きます。

*印は必須項目となっています。ご記入が無いと送信できませんので、あしからずご了承下さい。

ご
自
宅
情
報		 お名前　* 　
フリガナ（全角カタカナ）　*
性別　* 　男性　　　　 　女性
年齢　* 歳
郵便番号　*
住所　*
電話番号　*
ファックス番号　
メール・アドレス　*　 　
  • 団体登録の場合には担当者様のご自宅情報をご記入下さい。団体所属の方の個人登録もＯＫです。

勤
務
先
、
団
体
等
 会社、学校などの団体名 　
部署、学部など
郵便番号
住所
電話番号
ファックス番号
メール・アドレス 　

艇情報
ホームポート（ハーバー）
艇種
艇名
セイルナンバー

ご購入動機
　ホームページを見て 　舵誌広告 　友人に勧められて
　お付き合いのある業者/販売店からの勧め 　他人が使っているのを見て
その他　

ご購入方法
　弊社からの直接購入 　販売店/業者からの購入 　個人売買
販売店/業者名　：　
その他　

今後弊社からのE-Mailによる情報提供を希望しますか？
　希望する 　希望しない


●　その他ご要望等ございましたらお書き下さい。



ご登録頂きましたE-Mailアドレス、及びその他登録内容につきましては厳重に管理致します。